交通事故索赔申请书

交通事故索赔申请书

　　在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，需要使用申请的场合越来越多，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编整理的交通事故索赔申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

　　原告：李__，男， 年 月 日出生，汉族， 省 县人，现住，身份证号： 电话：

　　被告一：王__， 男， 年 月 日出生，汉族， 省县人，现住 ，身份证号： ，电话：

　　被告二：__公司，住所地：

　　法定代表人：，联系电话：

　　被告三：__保险公司，住所地：

　　负责人：，联系电话：

　　诉讼请求事项：

　　1、判令被告王__、__公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计______ 元。

　　2、被告__保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;

　　3、由三被告承担本案全部诉讼费。

　　事实和理由：

　　______年7月27日3时30分许，被告王__驾驶被告__公司所有的云______号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李__，致李__受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[______1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王__应负事故的全部责任。(见证据1)云______号轿车已在被告__保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为 。(见证据6)

　　事故发生后，被告王__在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云______号轿车与原告李__家属一起将伤者李__送往医院进行治疗55天，被告王__已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)

　　原告李__于______年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费______元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

　　综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

　　人民法院

　　具状人：

　　年 月 日

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