病历委托书
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委托人不得以任何理由反悔被委托人的委托书上的合法权益。在日新月异的现代社会中，我们在生活中也会经常用到委托书。大家知道委托书的格式吗？以下是小编整理的病历委托书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
病历委托书1
____医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的.病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托 人签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月 日
病历委托书2
新乡县中心医院：
因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：
年 月 日
科室负责人或管床医生意见 ：
科室负责人或管床医生签名：
年 月 日
病历委托书3
委托人（患者本人） ：
有效证件号码：
性别 年龄 联系电话：受托人：
有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的.签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：
受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件）
病历委托书4
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至______年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：
受委托人签名：
______年______月______日
病历委托书5
____医院：
本人______（身份证号码____________）于________年 ____月____日—________年____月____日在你院住院，现因 ____________需复印病历及办理相关事宜，本人因 ____________无法到你院直接办理，特授权委托我的 ______（姓名______身份证号码____________）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人：签名及盖章
病历委托书6
委托人：____-__ 性别:____ 身份证号:____-______-______-____ 被委托人：____-__ 性别：____ 身份证号:____-______-______-____
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托____-__作为我的`合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
年 月 日
病历委托书7
尊敬的医院：
本人因生病需要治疗，在医院治疗期间，因故无法亲自前往医院取病历，现特委托XXX先生/女士代取本人的病历材料，请您协助处理。
以下是具体委托事项：
1.委托人姓名：XXX
2.患者姓名：XXX
3.就诊时间：20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日
4.委托人联系方式：XXXXXX
5.委托人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
6.委托代取人姓名：XXX
7.委托代取人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
8.委托事项：代取本人的病历材料。
以上委托事项仅限于代取本人的`病历材料，不得涉及其他相关事宜。如有问题，请及时与XXX先生/女士联系，谢谢！
特此委托。
委托人签名：XXX
日期：20xx年XX月XX日
病历委托书8
委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的`有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
年 月 日
病历委托书9
委托人姓名：性别：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自__年____月____日至__年____月____日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
____年____月____日
病历委托书10
尊敬的医疗机构：
我是本人（或者是患者法定代理人），现因需要办理一些相关手续，需要复印（或者提供）与我的（或者患者）病情相关的健康档案或病历资料。由于时间紧迫或其他原因，我无法亲自前往医院进行病历复印或者查询，因此特此委托贵医院的工作人员，帮助我复印（或者提供）相关资料，以保证我的（或者患者）合法权益。
为此，我特意起草此委托书，内容如下：
1、我是本人（或者是患者法定代理人），对本次委托行为负有全部法律责任。
2、我授权贵医院工作人员复印或者提供与我的（或者患者）病情相关的`健康档案或病历资料。
3、我郑重声明，复印或提供的病历资料仅供办理所需手续之用，不得用于其他任何非法用途。
4、我们承诺，不会泄露任何有关患者的隐私信息，并会严格遵守相关法律法规，保护患者的合法权益。
5、本委托书有效期为三个月。
特此委托！
委托人姓名（签名）：
证件号码：
联系电话：
接收人姓名（医疗机构工作人员签名）：
联系电话：
日期：
以上是我对于委托复印病历的委托书的具体内容，特此声明。谢谢！
病历委托书11
尊敬的XXX医院：
我是XXX，来信人是我出于XXXX的目的，委托信件受委托人XXX协助办理与申请相关信息。
我因XXX原因于XX月XX日在贵医院就诊，现我的病历已经在贵医院进行归档。因为我目前身处外地/繁忙于工作，无法前往贵医院自行办理文献申请的工作。我现在同意并确认贵医院可以通过委托书代为我使用相关保密信息，并向我提供提取病历文档服务。
我谨此授权受委托人XXX对于我的信息在提供此次服务期间，对于此类敏感信息要有责任心保护，并在此过程中在保护合法授权人的个人隐私的同时，妥善保管好我的病历文档，并防止泄露给未经授权的任何人。此授权为厘清相关医疗状况信息、处理健康记录并进行学术研究及开展与医学科学相关的'研究工作等目的的必要性工作所需要的。
此外，我还同意支付与相关申请办理有关的一切费用和所有相关服务费用，并承担由于我的病历文档转移而造成的所有侵权责任，不对受协助人因正常行使职责而造成的丢失和事故承担法律责任。
如果我的信息中途发生变更，受委托人应该要及时联系我更改，并在遵守法律法规的前提下，尽快进行更改，确保我所提供的信息都是最新的。
我再次确认，我输入的所有信息都是真实可靠的，愿意遵循贵医院的规定和条例，也同意因非法行为所造成的任何法律责任由我个人负责并自行承担责任。
此委托书有效期自签字日期至XX年XX月XX日止，且自此之后，我不再享有此授权的相关权利和权益。委托书签字人为：XXX
特此授权声明
20xx年XX月XX日
病历委托书12
委托人姓名：性别：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历
代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年xx月xx日至x年xx月xx日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
xx年xx月xx日
病历委托书13
委托人（患者本人）： 性别 年龄
有效证件号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件号码：
住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的.签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名： （手印）
年 月 日
病历委托书14
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印）
受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
病历委托书15
委托人姓名：____委托人性别：____委托人年龄：____委托人手机号码：____委托人号码：____
被委托人姓名：____
被委托人单位（如适用）：____被委托人职务（如适用）：____被委托人联系地址：____
委托事项
委托人特此委托被委托人进行病历的复印工作，具体如下：
1.委托范围：____病人姓名：____就诊日期：____就诊医院：____诊断结果：____所看科室：____就诊医生：____委托人与病人的关系：____
2.复印要求：____复印件数：____复印用途：____具体复印要求：____
附件
1.委托人复印件
2.被委托人复印件
3.委托事项相关证明文件（如适用）法律名词及注释以下是所涉及的法律名词及其注释：
1.委托：指当事人就一项或多项具体事务约定的行为。
2.被委托人：接受委托人授权，并有权代表委托人处理委托事项的人。
3.复印件：指通过复印或扫描等方式制作的与原件内容保持一致的副本。
执行过程中可能遇到的困难及解决办法
在执行病历复印委托过程中，可能会遇到以下困难：
1.医院要求提供特定申请表格：解决办法是向医院咨询所需表格并填写提交。
2.病历存在敏感信息：解决办法是在复印时注意保护个人隐私，例如遮挡敏感信息或选择只复印必要部分。
3.复印费用问题：解决办法是了解医院复印费用标准，确保委托人有足够的资金支付费用。
结尾
特此声明，仅为病历复印委托书，用于明确委托关系和相关要求，并非法律文件。委托人和被委托人应在委托事项执行过程中保持各自权益的知情、保障和协商解决原则。
附件
所涉及附件如下：
1.委托人复印件
2.被委托人复印件
3.委托事项相关证明文件（如适用）法律名词及注释
所涉及的法律名词及注释如下：
1.委托：一方（委托人）请求另一方（被委托人）代表其处理特定事务的行为。
2.被委托人：接受委托并代表委托人执行委托事项的人。
3.复印件：通过复印或扫描等方式制得的与原件一致的文件副本。
执行过程中可能遇到的`困难及解决办法
在实际执行过程中可能遇到的困难及其解决办法如下：
1.医院要求特定申请表格：解决办法是咨询医院要求，并填写提交所需表格。
2.病历包含敏感信息：解决办法是在复印过程中注意保护隐私，例如遮挡敏感信息或只复印必要部分。
3.复印费用问题：解决办法是了解医院的复印费用标准，确保委托人有足够的资金支付费用。
结尾
以上是病历复印委托书的内容，仅为委托人和被委托人明确委托关系及要求的文件，不具备法律效力。在执行委托事项过程中，双方应遵守相关法律法规，并保障各自的权益和义务。
附件
所涉及附件如下：
1.委托人复印件
2.被委托人复印件
3.委托事项相关证明文件（如适用）
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